Евгений Голубицкий: «Заместительная терапия наркомании — это замещение одной системы ценностей на другую»

20 Июня 2013Автор: Источник:
Заместительная терапия наркомании в Беларуси — это один из методов комплексного подхода к лечению инъекционного наркопотребителя, улучшающий здоровье и качество жизни наркозависимых. Не являясь конкурирующей программой, ЗМТ притягивает как раз тем, что многие люди не в состоянии выдержать курс реабилитации и возвращаются к уличному употреблению. Курс ЗМТ дольше обычного, зато при этом замещение старой жизни на новую происходит постепенно, что обеспечивает большую устойчивость положительного эффекта от терапии. Используется лекарственное средство «метадон», но сравнивать его с уличным наркотиком некорректно: он принимается в виде сиропа, поэтому не вызывает эйфории, зато полностью снимает абстиненцию. Метадон для заместительной терапии впервые применили американские врачи В. Доул и М. Нисвандер в 1963 году. Расширение программ заместительной терапии началось вместе с ростом эпидемии ВИЧ-инфекции с начала 90-х годов и теперь применяется более чем в 70 странах. В Беларуси сеть ЗМТ действует уже 5 лет, первый кабинет был открыт в 2007 году, и сегодня международные эксперты, уже десятки лет реализовывающие подобные программы в своих странах, признают эффективность заместительного лечения. Цели программы — блокирование передачи ВИЧ инъекционным путем, сохранение жизни людей с помощью антиретровирусной терапии, профилактика и лечение инфекций, вывод пациентов из криминальной среды, их трудоустройство, восстановление семей. Для этого необходима устойчивая работа сети ЗМТ, что и является сейчас основной задачей.

Сегодня гость бюллетеня врач-психиатр-нарколог Минского областного клинического центра «Психиатрия–наркология» Евгений Голубицкий.

Евгений, недавно мы разговаривали с двумя наркопотребителями, которые хотят принять участие в программе ЗМТ в Минске, но им отказали. Почему?

— Еще в 2010 году очередей не было. Напротив, мы искали наших пациентов. Привлечению их в программу мешало множество слухов и дезинформации. Например, мои пациенты рассказывали, что они боялись, что метадон разрушает кости и печень (больше всего опасались те, кто ежедневно «травился» уличными наркотиками). «Любимый» многими миф был о том, что над пациентами ставят эксперименты, хотят всех убить таким вот затейливым способом. Вполне адекватные люди, как правило, верят в подобную чушь из-за недостатка информации. Поэтому многие решили выждать. Через год-два убедились, что кости у наших пациентов целы, никто не умирает, напротив, у людей кардинально улучшается здоровье, внешний вид, начинается другая жизнь: например, человек на работу устроился, милиция к нему потеряла интерес, с женой помирился, а вместо того, чтобы искать дозу, гуляет в парке с сыном. Теперь у нас много желающих попасть в программу, но мы вынуждены отказывать людям потому, что у нас нет финансовых возможностей взять всех. 

Программа требует значительных затрат? 

— Пожалуй, это одна из тех уникальных программ, которая не требует значительных средств, а напротив, является экономически эффективной и выгодной для страны. Недаром ее используют в 70 странах уже 50 лет. 

Есть ли разница между тем, как осуществляется программа у нас и в Европе? 

— У нас требования выше. Мы акцентируемся на психосоциальном сопровождении пациентов, полной социализации и ориентируем их на последующее снижение дозы метадона и выход из программы. Средний период для этого — от 5 до 7 лет. Программа действует пять лет, уже есть четыре пациента, которые в ремиссии год. 

Можно ли сократить срок пребывания в программе? 

— Можно, но чем короче срок, тем выше шанс «срыва». Чем дольше человек находится в программе, тем больше у него времени улучшить здоровье (у многих пациентов ВИЧ, гепатиты, туберкулез), решить семейные проблемы, уйти от старого окружения и наработать новые связи, обеспечить стабильное материальное положение и прочно встать на ноги. Если он сможет сделать это за год — отлично, но такое почти нереально. Тут не время играет роль, а то, что человек успел сделать за тот период, когда он избавился от абстиненции. К сожалению, быть трезвым — не значит быть здоровым. В трезвости у человека куча проблем. Без «химии» он не умеет регулировать свое эмоциональное состояние. Вы, наверное, знаете, что не рекомендуется использовать на профилактических плакатах изображения шприцев, наркотиков — даже такая мелочь может «сорвать». Любой нарколог скажет — если вы прошли программу, (неважно, что это было: ЗМТ, стандартный «детокс», «12 шагов»), и продолжаете находиться в прежнем окружении — вы не изменили свою жизнь. 

Как мотивируете пациентов на кардинальное из-менение жизни, которое и здоровому человеку не так легко дается? 

— Я работаю с людьми и не могу насильно вложить им в головы свои базовые ценности, так они «не приживутся». Мне нужно, чтобы у моих пациентов была своя голова на плечах. Парадокс состоит в том, что если навязывать иную систему ценностей, то человек будет защищаться и противоречить только потому, что я навязываю свое мнение. Кто-нибудь любит, когда ему указывают, как жить? Поэтому мы руководствуемся принципами мотивационного интервью — даем информацию и предлагаем альтернативу и конкретные примеры действия терапии. Заместительная терапия наркомании — это замещение одной системы жизненных ценностей на другую, что сделать быстро невозможно. Я говорю пациенту: можешь употреблять нелегальные вещества, а можешь не употреблять. Мы как специалисты в области здоровья рекомендуем этого не делать. Но мы не будем бегать за тобой, бить тебя по рукам и читать мораль. Это твоя взрослая жизнь и твоя личная ответственность. Нам не надо, чтобы ты насильно прекратил употреблять, а потом при первой возможности вернулся к этому просто потому что не сформирована внутренняя потребность бороться самому. 

Отвечать за свою жизнь — сложно, многие из нас, дожив до взрослых лет, так и не научились этого делать, и наркопотребление тут ни при чем.

Периодически мы даем пациентам обратную связь. Очень важно говорить человеку объективно о том, какие изменения произошли (или нет) в его жизни, показывать, образно говоря, ее диаграмму. Например, я могу сказать: «вижу, что у тебя больше нет проблем с законом, не употребляешь алкоголь и уличные наркотики, это показывают тесты. Но ты по сути остаешься на месте. Хочешь войти в трезвость? Тогда того, что ты делаешь, недостаточно. У тебя вполне может получиться — ты не хуже других». Многих такой подход мотивирует. 

То есть Вы их берете «на слабо»?

— Я сталкиваю с реальностью. Даю «feedback» от жизни. Пациент думает — не ворую, не колюсь, все классно! И пока он не получает обратную связь, не происходит вызова его возможностям. Недавно один парень пожаловался, что продавцы и милиция на него все равно косятся, хотя с воровством завязал. Я говорю: это потому, что вид у тебя, как будто вчера освободился из мест лишения свободы: в затрапезных штанах не по размеру, майке не первой свежести. Через неделю, смотрю, — пришел в другой одежде. 

Что нужно, чтобы попасть в программу? 

— Человек должен прийти сам, без принуждения, и у него должно быть желание не употреблять уличный наркотик. Кто-то больше всего хочет перестать его употреблять, вырваться из замкнутого круга. Он не думает о семье, трезвости, ему бы отдышаться. Другой с первого дня говорит, что хочет в трезвость, и, как любой зависимый человек, мечтает избавиться от своей зависимости немедленно и навсегда. Такие пациенты торопятся снижать дозировку метадона. Недавно ко мне опять пришел один такой человек. Я говорю: очень приветствую твое желание, но давай посмотрим, как обстоят дела. Достаточно ли стабильно твое социальное положение? Выяснили слабые места. Вот если ты сейчас выйдешь — даю 95% гарантии, что рано или поздно тебя что-нибудь спровоцирует на срыв. Прежде чем выйти, нужно еще многое сделать. Думай сам. 

Наиболее частое обвинение наркозависимых людей — они сами виноваты в своей проблеме. Что Вы можете сказать по этому поводу?

— Назовем несколько типичных черт наркопотребителей, которые раздражают общество и являются оправданием для разделения на «мы» и «они»: люди по собственной инициативе ввергли себя во вредную привычку и не могут себя контролировать, получают «халявное» лечение, криминально ориентированы, психически разбалансированны. Так вот, эксперты ВОЗ недавно проанализировали причины смертности в 194 странах мира, и оказалось, что две трети людей умирают от заболеваний, вызванных неправильным образом жизни (питание, недостаточная физическая активность, вредные привычки). Согласно исследованию, ожирение входит в тройку самых распространенных болезней в мире (выше в этом списке только гипертензия и диабет). Тем не менее мы считаем некорректным подвергать стигме и дискриминации людей, не способных контролировать себя в приеме пищи. Если человек, страдающий от ожирения, получает лечение за счет государства от вызванных лишним весом проблем — это никого не раздражает. 

Что касается обвинений в криминальной ориентированности — наркопотребитель все же чаще ворует, чтобы добыть дозу, а не «по убеждению». В нашем центре за все эти годы нет ни одного примера нарушения закона после того, как человек был включен в ЗМТ, хотя до того у многих было по несколько судимостей. И, наконец, психическая неадекватность — это не черта характера, а прежде всего симптом болезни под названием «наркомания», потому что выдержать ломку просто усилием воли — за пределами человеческих возможностей. Суть моей аргументации не в том, чтобы сказать, что наркомания — это хорошо. Употреблять — плохо. Но давайте будем объективны и избавимся от двойных стандартов и желания вешать ярлыки. Зависимость — очень распространенная болезнь. Есть некий парадокс в том, что одними хворями общество страдать разрешает, а другими — нет. Причина подобной стигмы кроется в стереотипах, которые трудно расшатывать. 

Мы привыкли к советскому лозунгу: «Трезвость — норма жизни». Будем честными — пока никакая это не норма. Наши пациенты выходят на улицу — а там на лавочках и во дворах распивают пиво, вино, водку прямо на улице. Многие не понимают, как можно отдыхать и расслабляться без алкоголя и никотина. Для того, чтобы трезвость стала нормой жизни, она должна поддерживаться большинством. 

Однажды мы спросили бывшего наркопотребителя, который прошел программу «12 шагов»: Вам программа помогла? Он ответил: нет. Я помог себе сам. Очень захотел и сделал это, а способ не имеет значения. 

— Да, так и есть. Неважно, выбрали Вы ЗМТ или курс в реабилцентре. Как-то я услышал от одного человека аргумент «против» заместительного лечения, что это «козни дьявола», и потому неприемлемо. Я спросил у него: если человек не приемлет Ваш подход к выздоровлению, но хочет избавиться от проблемы, и у него есть шанс, то Ваша позиция — «либо выздоравливай так, как я хочу, либо помирай»? 

Кроме того, программы, которые работают сейчас, без поддержки таких партнеров, как МВД, Министерство здравоохранения — это капля в море. Борьба с распространением наркотиков, с последствиями наркопотребления — комплексная работа, в которой все мы должны принять участие.

Действительно ли программа эффективно блокирует распространение ВИЧ? 

— Использование инфицированного ВИЧ шприца — 100% гарантия приобретения инфекции. Так как у наркопотребителей есть близкие, вирус продолжит передаваться уже половым путем. ЗМТ блокирует передачу вируса на всех этапах. Пациент не пользуется шприцами, получает АРВТ, его также учат навыкам безопасного поведения. Таким образом, защищен не только этот человек, но и общество.

Источник: Информационный бюллетень "СПИД&ТБ" (май-июнь 2013)

Продолжение темы читайте в Информационном бюллетене "СПИД&ТБ" за май-июнь 2013, который можно просмотреть и скачать на главной странице AIDS.BY (блок "Бюллетень").
Комментариев:17

Оставить комментарий